טיפול באמנות בגן תקשורת: מהקושי למטרה טיפולית

להכיר את פרופיל הילד לפני שבוחרים פעילות

אוטיזם הוא מצב נוירו־התפתחותי עם שונות גדולה בין ילדים. אצל חלקם יופיעו קשיים בהדדיות, במשחק משותף ובהבנת מצבים חברתיים; אצל אחרים יבלטו צורך בצפיות, קושי במעברים או רגישות לחומרים, לרעש ולעומס. לצד הקשיים עשויים להיות תחומי עניין עמוקים, יכולת הבחנה בפרטים, זיכרון טוב וכוחות יצירתיים. אין להסיק מהאבחנה אילו יכולות קיימות אצל ילד מסוים. [1]

התיאור ״תפקוד גבוה״ אינו מספק לתכנון טיפול. מחקרם של Alvares ועמיתיה מצא שהיכולת האינטלקטואלית אינה מנבאת היטב את התפקוד ההסתגלותי באוטיזם. מבחינה קלינית, כדאי לבדוק בנפרד את הבנת השפה, היכולת לבקש עזרה, המשחק, ההתמודדות עם עומס והתפקוד בחיי היום־יום. ילד שמדבר בשטף עשוי עדיין להזדקק לתמיכה בתחומים הללו. [2]

לפני שמפרשים סירוב כחוסר שיתוף פעולה, בודקים מה הדרישה מחייבת: האם החומר לא נעים? האם ההוראה מורכבת? האם קשה לאחוז בכלי? האם המבוגר משנה משהו שהילד מבקש לשמור? קשיי שפה, מוטוריקה, קשב, עייפות, כאב או חרדה עשויים להשתלב בתמונה. זו הזמנה לבירור עם הצוות ולהערכה מתאימה, ולא דרך לאבחן לפי ההתנהגות בחדר.

למה לבחור באמנות

מבחינה קלינית, היצירה מציעה מוקד מוחשי שאפשר להתבונן בו יחד. הילד יכול לבחור, להשאיר סימן, להזמין את המטפלת, לשמור על חלק ששייך לו ולשנות משהו בקצב שלו. הקו, החפץ או התמונה נשארים מול העיניים ואפשר לחזור אליהם. עבור ילד מסוים הדבר עשוי להפחית את העומס שבשיחה מופשטת; עבור ילד אחר דווקא החומר או ריבוי האפשרויות עלולים להכביד. ההתאמה נבדקת בפועל.

לכל מדיום אפשרות אחרת: ציור מקביל מאפשר לשהות זה לצד זה; קולאז׳ מאפשר לבחור ולהזיז לפני ההדבקה; חומר לפיסול מאפשר פעולה ותוצר תלת־ממדי; צילום ותמונות רצף מאפשרים לחזור למה שכבר קרה. אלו נימוקים לבחירה טיפולית, ולא הוכחה לכך שמדיום מסוים יפיק תוצאה קבועה.

בטיפול באמנות מתבוננים גם במשמעות שהילד נותן לעשייה וביחסים הנבנים סביבה. בחירת צבע, צורת קו או חזרה על דימוי אינן כשלעצמן אבחנה או ראיה לרגש מסוים. ההבנה מתפתחת מתוך היכרות, הקשר, תגובת הילד ושיח מקצועי.

כשהיצירה הופכת את התקשורת לפחות מאיימת

אצל חלק מהילדים, פנייה ישירה, שאלות רבות או ציפייה לתגובה מיידית עלולות להכביד. היצירה עשויה להציע כניסה הדרגתית למפגש: אפשר להתעניין יחד ברכבת שנבנית, להתבונן בסימן שנוצר או לבחור היכן להניח דמות. תשומת הלב מתחלקת בין הפעולה, התוצר והשותפה. הילד אינו נדרש להתחיל בהסבר על עצמו כדי להיות בקשר.

לדוגמה מומצאת, לשאלה ״אתה רוצה שנשחק ביחד?״ הילד אינו משיב. בהמשך, כשהמטפלת יוצרת לידה בית קטן בדף נפרד, הוא מניח את דמותו ליד הבית שלה. היא יכולה לומר ״הדמות שלך הגיעה לכאן״ ולהמתין, בלי לדרוש ממנו להסביר למה. אם הוא ממשיך, עשויה להיווצר הזמנה למשחק. אם הוא מזיז את הדמות חזרה, מכבדים גם זאת.

תחושת ביטחון יכולה להיתמך בגבולות ברורים: המטפלת מבקשת רשות לפני נגיעה ביצירה, מאפשרת לעצור ומגיבה לאיתותים. כך הפעולה והחומר עשויים לשאת חלק מהתקשורת, והילד יכול לבדוק בהדרגה איך להיות עם אדם אחר. גם אמירה כמו ״אל תוסיפי לציור שלי״ היא תקשורת שיש לה מקום.

זהו נימוק קליני אפשרי, ולא מנגנון שהוכח במחקרים המובאים כאן. אין להניח שכל קושי תקשורתי נובע מפחד, או שאמנות תמיד מפחיתה חרדה: חומר לא נעים, משימה לא ברורה או דרישה להפיק ציור יכולים דווקא להכביד. בודקים אם דרך העבודה המסוימת מאפשרת לילד יותר בחירה, נינוחות והשתתפות.

אותה התנהגות יכולה לבקש מאיתנו מענים שונים

״הילד לא משתף״ הוא תיאור רחב. בהמחשה אחת, הילד נהנה מנוכחות המטפלת אך אינו רוצה שתיגע ביצירה; כאן כדאי לבדוק בעלות וגבולות. בהמחשה אחרת, הילד אינו מבין מה המשמעות של ״בוא נעשה ביחד״; כאן ייתכן שצריך להפוך את ההצעה לקצרה ולמוחשית. בהמחשה שלישית, הילד עסוק בהתמודדות עם ריח הצבע ואינו פנוי להצטרפות. הפעולה הנראית דומה, אבל השאלה הטיפולית משתנה.

לפני בחירת הטכניקה אפשר להתבונן בשלושה דברים: מה הילד כבר עושה בהנאה; באיזה רגע ההשתתפות נעשית קשה; ומה קורה כשמשנים רכיב אחד בהצעה. למשל, מציעים דף נפרד במקום דף משותף, בלי לשנות גם את החומר, ההוראה ומקום הישיבה. כך נוכל להבין מעט טוב יותר מה עזר. זו תצפית קלינית שמכוונת לשאלות, ולא ניסוי שמוכיח את הסיבה לקושי.

חשוב להבחין בין יכולת לבין זמינות של יכולת. ילד שיודע לומר ״עזרה״ בזמן משחק רגוע עשוי שלא למצוא את המילה כשהדבק נשפך. המענה יכול לכלול דרך תקשורת זמינה יותר ותגובה מהירה של המבוגר, לצד עבודה על המיומנות עצמה. לכן בתכנון הטיפול נשאל גם מה עלינו לשנות בסביבה.

מה החומר מאפשר בתוך הקשר הטיפולי

האפשרות הראשונה היא פעולה שאפשר לחלוק. כתם, צורה או מבנה נעשים מוקד שניתן להצביע עליו, להראותו, להתייחס אליו או להזמין אליו אדם אחר. שיתוף כזה יכול להתרחש בדיבור, במחווה, בהנחת חפץ ליד המטפלת או באמצעי תקשורת מוכר; קשר עין אינו תנאי להשתתפות.

האפשרות השנייה היא שינוי שאפשר לראות ולבחון. בקולאז׳ אפשר להזיז חלק לפני שמדביקים; בפיסול אפשר לבדוק כיצד שני חלקים עומדים יחד; בציור אפשר לשמור גרסה מקורית ולנסות גרסה נוספת. המטפלת בוחרת מדיום בהתאם למטרה ולילד. הפיכות יכולה להקל על ילד מסוים, בעוד ילד אחר זקוק דווקא לפעולה פשוטה וברורה שתסתיים מהר.

האפשרות השלישית היא לתת צורה להעדפה ולמשמעות. הילד עשוי לבחור היכן תעמוד הדמות, מי ייכנס לבית שבנה ומה ירצה לשמור. המטפלת מתעניינת בדרך שבה הוא משתמש ביצירה ובמשמעות שהוא נותן לה. אין צורך להפיק מכל עבודה סיפור רגשי או לדרוש הסבר מילולי. לפעמים עצם היכולת ליצור ליד אדם שמקשיב לגבולותיו היא מוקד העבודה.

שלוש האפשרויות הללו הן הסבר קליני לבחירת אמנות בתוך טיפול. הן אינן מנגנונים שהוכחו עבור כל ילד על הרצף, והצלחת פעילות יחידה אינה מלמדת לבדה על שינוי מחוץ לחדר.

מה המחקר מאפשר לומר

מחקרים מבוקרים בגיל הרך תומכים בעבודה ממוקדת על קשב משותף ומשחק. קשב משותף הוא שיתוף של אדם אחר בעניין בחפץ או באירוע. במחקר של Kasari ועמיתותיה השתתפו 58 ילדים בני שלוש וארבע, שנחלקו להתערבות בקשב משותף, להתערבות במשחק סמלי או לקבוצת ביקורת. נמצאו שינויים במיומנויות שאליהן כוונה ההתערבות. במחקר של Chang ועמיתיה נבדק יישום JASPER ב-12 כיתות גן, עם 66 ילדים, ונמצאו יתרונות לקבוצה שקיבלה את ההתערבות מיד לעומת קבוצת המתנה. אלו מחקרים בהתערבויות ייעודיות בתקשורת ובמשחק, ולא ניסויים בטכניקות האמנות המוצעות כאן. [3] [4]

סקירת Hume ועמיתיה זיהתה בסיס מחקרי למגוון פרקטיקות ממוקדות, ובהן תמיכות חזותיות, התערבויות בסביבה טבעית ותקשורת תומכת וחליפית. הבחירה בפרקטיקה צריכה להתאים לגיל, למטרה ולמאפייני הילד. העובדה שפרקטיקה נתמכת במחקר אינה הופכת כל פעילות הכוללת תמונות או משחק ליישום מבוסס שלה. [5]

המחקר הישיר בטיפול באמנות עדיין מצומצם. במחקר של Schweizer ועמיתיה על התוכנית Images of Self השתתפו 12 ילדים ושבעה אנשי מקצוע בטיפול באמנות. החוקרים דיווחו על שינויים חיוביים בתצפיות לאורך התהליך, אך מדובר במערך של חקר מקרים חוזר, ללא קבוצת ביקורת אקראית; התוכנית מיועדת לילדים בני 6–12. לכן אין להסיק ממנו יעילות מוכחת עבור ילדי גן בני חמש, או עבור כל טכניקה בנפרד. [6]

הרעיונות במאמר הם הצעות קליניות מקוריות הנשענות על עקרונות מן הספרות. הן לא נבדקו כחבילת התערבות, אינן העתקה של פרוטוקול, ואינן מוצגות כיישום מלא של JASPER.

אילו מיומנויות אפשר לבחור כמוקד

בוחרים מוקד מצומצם שישפר את חיי הילד: יכולת לסמן שלא נעים לו, להזמין שותף, להרחיב משחק, להבין מה יקרה בהמשך או לבקש עזרה. המטרה נקבעת לפי מה שחשוב ונחוץ לילד. גם התאמת הסביבה והתגובה של המבוגר הן חלק מהעבודה.

המיפוי הבא מציג אפשרויות לחשיבה. כל שורה מתארת קושי אפשרי, ולא מאפיין הכרחי של ילדים על הרצף. הדוגמאות הן כיוונים כלליים; ההרחבה המעשית נמצאת בפרק ההדרכה.

איך יודעים שבחרנו כיוון מתאים

המיומנות נבחנת בתוך הקשר. ילד שמוסר צבע לאחר תזכורת עשוי לבצע פעולה שהתבקש לעשות; ילד שמציע למטפלת צבע כדי שתצייר איתו יוזם שיתוף. שני האירועים ראויים להתבוננות, אך הם מלמדים על דברים שונים. כדאי לעקוב אחרי מידת התמיכה שנדרשה, הנינוחות והבחירה של הילד, ולא רק אחרי התוצר.

התחלה טובה עשויה להיות צנועה: מעט חומרים, היכרות עם תחומי העניין ותגובה קשובה ליוזמות. בוחנים מה מאפשר לילד להשתתף באופן משמעותי, ובהדרגה מחברים את ההתנסות למטרות שנבחרו עם הצוות.

ספרים שכדאי להכיר

אם מחפשים נקודת התחלה ממוקדת, הספר בעברית של אוונס ודובובסקי מתאים להיכרות עם החשיבה בטיפול באמנות; הספר של Nicole Martin ממוקד יותר ברעיונות לעבודה באמנות בגיל הרך. להעמקה שיטתית במשחק ובתקשורת כדאי להכיר את מדריך JASPER. פרטי הספרים נבדקו מול המו״לים וקטלוג הספרייה הלאומית; התיאורים מבוססים על המידע ותוכן העניינים הזמינים, ולא על קריאה מלאה בכל הספרים.

מקורות מחקריים וקריאה נוספת

אלו מקורות נבחרים שעליהם נשען המאמר. הם אינם סקירה שיטתית של כלל המחקר.