פורמולציה ב־CBT: איך מחברים את פרטי המקרה לכיוון טיפולי?

יש מקרים שבהם אנחנו מכירים היטב את הסימפטומים, יודעים מה קרה בפגישה האחרונה ואולי כבר ניסינו כמה התערבויות, אבל עדיין קשה לענות על השאלה המרכזית: מה בדיוק מחזיק את הקושי הזה עכשיו, ומה נכון לעשות בהמשך?

פורמולציה טובה אינה אוספת עוד פרטים. היא מארגנת את הפרטים למפה אחת: הרקע של המטופלת, מה שהוביל להחמרה, מה משמר את הקושי בהווה, מה עומד לרשותה, ואיזה שינוי כדאי לבדוק עכשיו.

מחקר על פורמולציה קוגניטיבית מצא הסכמה גבוהה יותר בין מטפלות על הקשיים המתוארים, והסכמה נמוכה יותר על ההשערות המסבירות אותם. זו סיבה מקצועית להחזיק את המפה בענווה: לא כקביעה על המטופלת, אלא כהשערה שאפשר לבדוק איתה.1

ארבעת ה P

כך מסדרים את התמונה בלי להתבלבל בין עבר, הווה וכוחות

מודל ארבעת ה P הוא דרך שימושית לארגן את המידע. הוא אינו נוסחה שמכריחה כל סיפור להיראות אותו דבר, אלא מסגרת ששומרת על החשיבה רחבה ומדויקת.

גורמים מקדימים עוזרים להבין פגיעוּת; הם אינם מחפשים אשמה בעבר ואינם מוכיחים שכל קושי נגרם בילדות. גורם מזרז יכול להיות אירוע ברור, אך לעיתים תחילת הקושי הדרגתית ורב־גורמית. גורם משמר הוא בדרך כלל החלק החשוב ביותר לבחירת ההתערבות, משום שהוא פועל עכשיו.

בפורמולציה קוגניטיבית של פסיכוזה, מומחים הגיעו להסכמה על חשיבותם של גורמים מציגים, מקדימים, מזרזים, משמרים ומגנים. זהו מקור מתחום מסוים, לא הוכחה שכל מקרה חייב להיכנס לאותה תבנית.3

מהרגע הקטן למעגל הגדול

מחשבה אוטומטית, רגש, גוף והתנהגות

כדי להבין קושי לא מסתפקים בכותרת כללית. לוקחים סיטואציה קרובה בזמן ומפרקים אותה: מה קרה, איזו משמעות המטופלת נתנה לאירוע, מה היא הרגישה בגוף וברגש, ומה עשתה אחר כך.

מחשבה אוטומטית יכולה להיות נכונה, חלקית או מושפעת מדפוס חשיבה מוכר. לכן העבודה אינה לשכנע את המטופלת “לחשוב חיובי”, אלא לבדוק יחד: מה חשבת בדיוק? מה תומך בפירוש הזה? מה עוד ייתכן? ומה אפשר לבדוק באופן בטוח?

דפוסים כמו קריאת מחשבות, ניבוי עתיד, חשיבה של הכול או לא כלום, הכללת־יתר או התאמה אישית יכולים להיות כלי לזיהוי של תמונה מצומצמת. הם אינם תווית למטופלת, ולא כל מחשבה לא נעימה היא טעות חשיבה.

לעיתים השאלה הנכונה היא קוגניטיבית, ולעיתים עדיף ניסוי התנהגותי קטן שמאפשר לבדוק תחזית במציאות. מחקר על טיפול קוגניטיבי בדיכאון מצא שינוי בחשיבה לא מסתגלת לעומת תנאי ביקורת, אך לא עדיפות ברורה על פני כל טיפול פסיכולוגי אחר; לכן ההתערבות צריכה להיגזר מהמקרה ולא מהעדפה אוטומטית לכלי אחד.4

מה עומד מאחורי הדפוס?

אמונות ביניים, אמונות יסוד ואסטרטגיות התמודדות

כאשר דפוס חוזר בכמה מצבים, אפשר לבדוק מה מחבר ביניהם. כאן חשוב לא לערבב בין המושגים.

• אמונות ביניים הן כללים, הנחות ועמדות: “אם אראה חולשה, ינצלו אותי”; “אני חייבת להצליח בכל דבר כדי שיהיה לי ערך”.
• אמונות יסוד הן תפיסות רחבות יותר על העצמי, אחרים או העולם: “אני לא מספיק טובה”; “אי אפשר לסמוך על אנשים”.
• אסטרטגיות התמודדות הן דרכי פעולה, למשל הימנעות, ריצוי, פרפקציוניזם, הסתגרות או שליטה־יתר. הן אינן אמונות ביניים, גם אם הן קשורות אליהן.

לדוגמה, השערה על אמונת יסוד של “אני לא ראויה” יכולה להתחבר לכלל “אסור לי לאכזב אף אחד”, ובהמשך לריצוי ולהימנעות מהצבת גבול. אבל גם כאן זו השערה, לא עובדה שמלבישים על המטופלת.

מראי מקום

מקורות מרכזיים להעמקה

1. Kuyken ועמיתיהם, 2005. אמינות ואיכות של פורמולציה קוגניטיבית.
   לרשומה ב־PubMed
2. Stopa ו Waters, 2005. השפעת מצב רוח על דיווח בשאלון סכמות של יאנג.
   לרשומה ב־PubMed
3. Spencer ועמיתיו, 2020. הסכמה בין מומחים על רכיבי פורמולציה של CBT לפסיכוזה.
   לרשומה ב־PubMed
4. Cristea ועמיתיו, 2015. מטא־אנליזה על השפעת CBT על חשיבה לא מסתגלת בדיכאון.
   לרשומה ב־PubMed
5. Mącik ו־Mącik, 2022. בחינת המבנה הסמוי של תחומי הסכמה מוקדמת.
   לרשומה ב־PubMed
6. Pilkington ועמיתיהם, 2021. מטא־אנליזה על סכמות מוקדמות ודיכאון.
   לרשומה ב־PubMed
7. Bär ועמיתיהם, 2023. סקירה שיטתית על סכמות ומצבי סכמה בהפרעות קליניות שונות.
   לרשומה ב־PubMed
8. NICE, NG197. הנחיות לקבלת החלטות משותפת.
   להנחיות NICE
9. Ciharova ועמיתיה, 2021. ניתוח רשת של רכיבי CBT לדיכאון.
   לרשומה ב־PubMed
10. Martin, Garske ו Davis, 2000. מטא־אנליזה על הקשר בין הברית הטיפולית לתוצאות טיפול.
    לרשומה ב־PubMed
11. de Jong ועמיתיהם, 2021. מטא־אנליזה על משוב התקדמות בטיפול פסיכולוגי.
    לרשומה ב־PubMed

המאמר מיועד לנשות טיפול ואינו מחליף הדרכה מקצועית, שיקול דעת קליני, הערכת סיכון או הפניה לגורם רפואי או מקצועי מתאים בעת הצורך.