קודם מבדילים

דחף, כפייתיות והרגל אינם אותו דבר.

דחףמשיכה חזקה לפעול, לעיתים כדי לפרוק מתח, להשיג תגמול מיידי או לברוח מרגש. חשוב לבדוק מה קדם לו ומה קורה אחריו.
כפייתיותטקס או פעולה שנעשים כדי לצמצם חרדה, ספק או תחושת איום. בטיפול בכפייתיות לא מסתפקים בכלי עצירה כלליים, ולעיתים נדרש CBT הכולל ERP.
הרגלתגובה שנעשתה אוטומטית מתוך חזרה והקשר קבוע. שינוי הסביבה והחלפת ההרגל עשויים להיות חשובים לא פחות מן העבודה על הרגש.
הפרעת שליטה בדחףאבחנה ניתנת רק לאחר הערכה מקצועית. בודקים את סוג ההתנהגות, התדירות, המחיר, השליטה, מצבים רפואיים ונפשיים נוספים ומה מחזק את הדפוס.

לשנות את התנאים

כוח רצון לבדו אינו תוכנית.

  • מוסיפים זמן בין הדחף לפעולה: טיוטה במקום שליחה, רשימת קניות במקום רכישה מיידית או כלל של התייעצות לפני החלטה גדולה.
  • מקטינים גישה למה שמפעיל את הדפוס, כשזה בטוח ומתאים: מרחיקים חפץ, יוצאים מן החדר או מבקשים מאדם אמין להיות לידנו.
  • כותבים תוכנית „אם אז”: אם הדחף עולה, אז אני עוצרת, מתרחקת, שולחת הודעה לאשת הקשר ומחכה עשר דקות.
  • מחזקים את הפעולה החלופית: מסמנים הצלחה, משתפים אדם תומך או בוחרים תגמול קטן שאינו מחזק את הבעיה.
  • מתקנים אחרי מעידה בלי לוותר על התוכנית. בודקים איזו חוליה נשמטה ומה צריך לשנות בפעם הבאה.

מהו־DBT

קבלה ושינוי מתקיימים יחד.

DBT הוא טיפול התנהגותי דיאלקטי שפיתחה מרשה לינהאן. „דיאלקטי” פירושו החזקה של שתי אמיתות שנראות מנוגדות: המצוקה שלך אמיתית ומובנת, ובאותו זמן נדרש שינוי בהתנהגות שפוגעת בך. ארבע משפחות המיומנויות המרכזיות הן קשיבות, סבילות למצוקה, ויסות רגשי ויעילות בין אישית.

טיפול DBT מלא אינו רק קבוצת כלים. במודל המלא יש בדרך כלל טיפול פרטני, קבוצת מיומנויות, אפשרות לאימון בין פגישות וצוות התייעצות למטפלות. אפשר ללמד מיומנויות DBT גם במסגרות אחרות, אבל נכון לקרוא לכך „מיומנויות DBT” ולא להציג זאת כתוכנית מלאה.

למה DBT עשוי להיות יעיל

DBT: מהבנת הדפוס לתרגול תגובה אחרת ברגעי קושי.

תיקוף עשוי להפחית מאבקהמטפלת מכירה בכך שהרגש והתגובה התפתחו בתוך הקשר מובן. התיקוף אינו אישור להתנהגות מסוכנת, אלא בסיס שמאפשר לעבוד על שינוי בלי להשפיל.
סדר עדיפויות ברורמתחילים בהתנהגויות שמסכנות חיים, ממשיכים במה שמפריע לטיפול ורק אחר כך בבעיות שפוגעות באיכות החיים. כך הטיפול אינו הולך לאיבוד בתוך עשרות נושאים.
ניתוח שרשרתמפרקים אירוע לחוליות ומזהים היכן אפשר להכניס מיומנות, תמיכה או שינוי בסביבה. המטרה היא לא רק להבין למה זה קרה אלא להתכונן לפעם הבאה.
תרגול והכללההמיומנויות נלמדות, מתורגלות ונבדקות גם מחוץ לפגישה. בטיפול מלא אפשר לקבל אימון ממוקד כדי להשתמש בכלי לפני פעולה מסוכנת ולא רק לנתח אותה לאחר מעשה.

הראיות החזקות ביותר אינן לכל קושי רגשי. הן מתייחסות במיוחד להפחתת פגיעה עצמית והתנהגות אובדנית באוכלוסיות בסיכון, ובהן מתבגרים ואנשים עם הפרעת אישיות גבולית. מטא־אנליזה על DBT למתבגרים מצאה ירידה בפגיעה עצמית ובמחשבות אובדניות, וניסוי אקראי רב מרכזי מצא יתרון בהפחתת ניסיונות אובדניים ופגיעה עצמית חוזרת.67 אין מכאן שכל דחף דורש DBT או שלימוד מיומנות אחת שקול לטיפול מלא.

מתי משתמשים ב־DBT

לא כל קושי בוויסות דורש טיפול DBT מלא.

DBT מלאמתאים במיוחד כאשר יש דפוס מתמשך ומסוכן של פגיעה עצמית, התנהגות אובדנית וקשיי ויסות חמורים, ובפרט באוכלוסיות שבהן הטיפול נחקר כגון הפרעת אישיות גבולית. זהו טיפול מובנה ואינטנסיבי הדורש לימודים ייעודיים, הדרכה וניסיון מתאימים ומערך רחב, לא שימוש מזדמן במיומנות.
DBT למתבגריםDBT‑A מותאם למתבגרים עם פגיעה עצמית או סיכון אובדני ומשלב את המשפחה. מטא־אנליזה מצאה ירידה בפגיעה עצמית ובמחשבות אובדניות, אך אין מכאן שהוא הבחירה לכל מתבגרת שמתקשה בוויסות.1
אימון מיומנויותאפשר להיעזר במיומנויות של קשיבות, סבילות למצוקה, ויסות רגשי ויעילות בין אישית גם כחלק מטיפול אחר. מחקר ניסויי ראשוני מצא תועלת אפשרית באימון מיומנויות לקשיי ויסות חוצי אבחנות, אך בסיס הראיות קטן יותר מזה של DBT מלא באוכלוסיות היעד המקוריות.2
כלי אחד בתוך טיפול אחראפשר ללמד עצירה, ניתוח שרשרת או תקשורת יעילה בתוך CBT, טיפול משולב או הדרכת הורים. נכון לומר שנעשה שימוש במיומנות שמקורה ב־DBT, ולא להציג את התהליך כולו כטיפול DBT.
כשיש טיפול ייעודי אחרבכפייתיות בודקים קודם CBT עם ERP, בחרדה חברתית CBT ייעודי, ובטראומה טיפול ממוקד טראומה לפי ההערכה. מיומנויות DBT יכולות לסייע לייצוב או לוויסות, אך אינן מחליפות אוטומטית את הטיפול שנחקר לבעיה המרכזית.

איך בוחרים במה להיעזר?

קשיבות

כשהאדם נבלע במחשבה, ברגש או בדחף, מתרגלים לשים לב למה שקורה ולבחור היכן למקד את הקשב בלי לפעול מיד.

סבילות למצוקה

ברגעי משבר המטרה הראשונה היא לעבור את הגל בלי להחמיר את המצב. בוחרים כלי בטוח שמייצר זמן ומרחב לפני פעולה.

ויסות רגשי

מזהים רגש, בודקים עובדות, מפחיתים פגיעוּת גופנית והתנהגותית ובוחרים פעולה שמתאימה למטרה ולא רק לדחף.

יעילות בין אישית

מנסחים בקשה, גבול או סירוב באופן שמאזן בין המטרה, הקשר והכבוד העצמי.

במצב של סכנה, מיומנות אינה תוכנית בטיחות.

פגיעה עצמית, אובדנות, אלימות או אובדן שליטה דורשים הערכת סיכון ומענה מקצועי מתאים. דף עבודה או תרגיל אינם תחליף לכך.

מבט יהודי על דחף ובחירה

גבורה אינה היעדר דחף. היא היכולת שלא למסור לו את ההנהגה.

חז״ל אינם מציגים את המאבק הפנימי כראיה לכך שהאדם פגום. במשנה נאמר: „איזהו גיבור? הכובש את יצרו”, על יסוד הפסוק „טוב ארך אפים מגיבור ומושל ברוחו מלוכד עיר”. הגבורה המתוארת כאן היא ממשלה עצמית בתוך מאבק, לא חיים בלי משיכה, כעס או פיתוי. אבות ד, א משלי טז, לב

לעצור לפני פעולההדחף יכול להיות חזק בלי להפוך מיד למעשה. השהיה קצרה מאפשרת להחזיר את השכל, הערכים והאחריות אל ההחלטה.
לבנות סייג מראש„ועשו סייג לתורה” מלמד על חשיבותם של גבולות שנבנים לפני רגע הניסיון. בהקשר מעשי אפשר להרחיק גישה, לקבוע כלל התייעצות או לבקש ליווי מאדם אמין. אבות א, א
לשאת אחריות בלי לביישאפשר לדרוש שינוי ולשמור על כבוד האדם באותה נשימה. בושה והשפלה אינן תוכנית טיפול ואינן מקנות שליטה.
להיעזר כשצריךדחף חוזר או מסוכן עלול להיות קשור למצב נפשי, רפואי או נוירו התפתחותי. פנייה לטיפול היא השתדלות אחראית, לא עדות לחולשה באמונה.
מקור תורני אינו אבחנה קלינית.

אין לזהות כל דחף עם עבירה, ואין להסיק מהפרעת שליטה בדחף, מכפייתיות או מפגיעה עצמית על מדרגתו הרוחנית של אדם. שאלות הלכתיות נמסרות לסמכות תורנית, והערכה טיפולית לאשת מקצוע מתאימה.

התאמה לנשים מן הציבור החרדי

הכלי המקצועי צריך להתאים לחיים, לערכים ולמסגרת ההלכתית.

שפה של בחירה ואחריותאפשר לשלב בעבודה שפה ומושגים תורניים של יישוב הדעת, בחירה ואחריות, מתוך התאמה מקצועית למטופלת ולעולמה. אין להשתמש באמונה כדי לבייש.
תוכנית מודפסתמכינים כרטיס קטן עם ארבעת שלבי העצירה, אנשי קשר ופעולות בטוחות. כך התוכנית זמינה גם בלי טלפון חכם ובזמנים שבהם אין שימוש במסך.
עוגנים מוכריםאפשר לקשור תרגול לזמן קבוע ביום או לפעולה מוכרת, כל עוד הדבר אינו הופך לטקס נוקשה ואינו מוסיף אשמה. שאלות הלכתיות מבררים עם סמכות תורנית.
דמות תמיכה מתאימהבוחרים מראש אישה אמינה, בת משפחה או דמות קהילתית שיודעת מה עוזר ומה לא. מגדירים מה אפשר לשתף ושומרים במיוחד על פרטיות בקהילה קטנה.
התאמת המטפלת והמסגרתאפשר לבקש מטפלת שמכירה את אורח החיים החרדי, שומרת על גבולות מקצועיים ומכבדת שאלות של צניעות, משפחה, קהילה והלכה בלי להניח הנחות.
התאמה תרבותית אינה ויתור על מקצועיות.

עבודה מבוססת ראיות כוללת גם את מאפייני המטופלת, התרבות, הדת, הערכים וההעדפות שלה. ההתאמה צריכה לשמר את מרכיבי הטיפול הנחוצים ולא להחליף אותם בסיסמאות.

מתי לפנות להערכה

כשהדחף חוזר, מסוכן או גובה מחיר, לא צריך להישאר לבד.

כדאי לפנות לבירור כשהדחפים חוזרים שוב ושוב, קשה לעכב אותם, הם פוגעים ביחסים, בכסף, בלימודים, בעבודה או בבריאות, או כשהם מופיעים לצד שינוי חד בשינה, במצב הרוח, בריכוז או בשימוש בחומרים. הערכה טובה בודקת גם ADHD, מצב רוח, חרדה, OCD, טראומה, תרופות ומצבים רפואיים לפי הצורך.

כאשר יש סכנה מיידית לעצמך או לאחרים, כוונה או תוכנית לפגיעה, אובדן שליטה או התנהגות מסכנת, פונים עכשיו לשירותי החירום ולאדם בטוח ואינם מסתפקים בדף הזה.

מראי מקום

מקורות מרכזיים להעמקה

  1. Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). Guilford Press.
  2. Neacsiu, A. D., Eberle, J. W., Kramer, R., Wiesmann, T., & Linehan, M. M. (2014). Dialectical behavior therapy skills for transdiagnostic emotion dysregulation: A pilot randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 59, 40–51. https://doi.org/10.1016/j.brat.2014.05.005
  3. Linehan, M. M., Korslund, K. E., Harned, M. S., Gallop, R. J., Lungu, A., Neacsiu, A. D., McDavid, J., Comtois, K. A., & Murray Gregory, A. M. (2015). Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: A randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry, 72(5), 475–482. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2014.3039
  4. National Institute for Health and Care Excellence. (2009). Borderline personality disorder: Recognition and management (Clinical guideline CG78). https://www.nice.org.uk/guidance/cg78
  5. American Psychological Association. (2021). Professional practice guidelines for evidence based psychological practice in health care. המסמך הרשמי