הילד מתקשה. למה דווקא ההורים מוזמנים לטיפול?

מתי העבודה עם ההורים היא חלק מרכזי בעזרה לילד, ומתי נכון לשלב גם טיפול בו?

כשילד צעיר מתקשה להיפרד, מתפרץ או נמנע מפעילויות, טבעי שהוריו יצפו שהמטפלת תיפגש בעיקר איתו. לכן ההצעה להתחיל בהדרכת הורים יכולה לעורר שאלה: אם הילד סובל, למה אנחנו אלה שמגיעים לפגישות?

התשובה אינה שהקושי נמצא בהורים, וגם לא שילדים צעירים אינם יכולים להיעזר בטיפול. בגיל הרך, עבודה עם ההורים היא לעיתים הדרך המרכזית לעזור לילד בתוך המצבים שבהם הקושי מתרחש. עם זאת, אין כלל שלפיו הדרכת הורים לבדה עדיפה בכל קושי. הבחירה תלויה בסוג הבעיה, ביכולות הילד ובצרכים של המשפחה.

מתאימים את הטיפול לדרך שבה הילד לומד

טיפול קוגניטיבי־התנהגותי, ‎CBT‎, אינו חייב להתבסס על שיחה ארוכה או על ניתוח מחשבות. אצל ילדים צעירים אפשר להיעזר במשחק, בהדגמה ובתרגול מוחשי. היכולת לזהות מחשבות, להסביר רגשות וליישם מיומנות באופן עצמאי עדיין מתפתחת; לכן אין לצפות מילד צעיר ללמוד בדיוק כמו ילד גדול.

ההורים מסייעים לתרגם את העבודה הטיפולית לשפה ולפעולות שהילד יכול להבין. הם יכולים לתרגל איתו צעד קטן, להזכיר מיומנות בזמן המתאים ולשים לב למאמץ. במחקר על חרדה בגילי ‎4–7‎ נמצאה תועלת בתוכנית ‎CBT‎ מותאמת שכללה הורים וילדים — לא בהדרכת הורים בלבד ‎(Hirshfeld‑Becker et al., 2010).‎

השינוי צריך להגיע גם לרגעים שבין הפגישות

רבים מהקשיים מתרחשים בבית או בגן: בזמן פרידה, מעבר בין פעילויות או התמודדות עם תסכול. ההורים נמצאים לצד הילד ברגעים האלה. בהדרכה התנהגותית מובנית הם לומדים לזהות מה מקשה עליו, לבנות ציפיות המתאימות לגילו, לחזק התנהגות מועילה ולהגיב בעקביות. לעיתים נדרשת גם עבודה עם הצוות החינוכי.

למשל, לצורך המחשה בלבד, ילד שחושש להיכנס לחדר לבדו יכול לתרגל צעד קטן בעזרת הוריו, במקום להישאר תלוי בכך שהם יעשו עבורו כל פעולה מעוררת חשש. את הצעדים מתאימים לקושי וליכולותיו, בתהליך הדרגתי ומלווה, בלי להפוך את התרגול לכפייה או למאבק. היתרון במעורבות ההורים הוא האפשרות לחזור על הלמידה בחיי היום־יום, ולא רק בחדר הטיפול.

הדרכה אינה האשמה, והיא אינה רק הצבת גבולות

הזמנת ההורים לטיפול אינה הוכחה שהם גרמו לקושי. היא מבטאת את התפקיד המשמעותי שלהם ביכולת לעזור לילד. העבודה עשויה לכלול תשומת לב חיובית, משחק משותף, הבנת הרגש ועזרה להירגע — לצד גבולות ברורים. כשמבוגר עוזר לילד לשאת תסכול ולחזור בהדרגה לפעילות, הוא מסייע לו לפתח ויסות בעזרת הקשר.

בחלק מהטיפולים הילד משתתף ממש בתהליך. ב־‎PCIT‎, טיפול באינטראקציה בין הורה לילד, המטפלת מדריכה את ההורה בזמן מפגש עם הילד. מחקר מבוקר בילדי גן עם הפרעת התנגדות מצא שיפור בהתנהגות הילד ובאינטראקציה עם ההורה ‎(Schuhmann et al., 1998).‎

סוג הקושי משנה את ההמלצה

ב־‎ADHD‎ בגילי ‎4–5‎, האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים ממליצה על הדרכת הורים התנהגותית מבוססת ראיות ו/או התערבות התנהגותית במסגרת החינוכית כקו ראשון ‎(Wolraich et al., 2019).‎ בהפרעות התנגדות והתנהגות, או בסיכון גבוה להן, ‎NICE‎ ממליץ על תוכניות הדרכת הורים בגילי ‎3–11‎; במצבים חמורים ומורכבים הוא ממליץ על תוכנית משולבת להורה ולילד ‎(NICE, 2013).‎ לא כל התפרצות מעידה על הפרעה כזו.

בטראומה התמונה שונה: ‎NICE‎ מציע לשקול ‎CBT‎ פרטני ממוקד טראומה בגילי ‎5–6‎ במצבים מוגדרים, בהתאמה להתפתחות ועם מעורבות הורים לפי הצורך ‎(NICE, 2018).‎ גם מחקר בגילי ‎3–6‎ מצא תועלת בטיפול מותאם, אך היה קטן וכלל נשירה משמעותית ‎(Scheeringa et al., 2011).‎

לכן השאלה המועילה אינה ״הורים או ילד?״, אלא ״איזה שילוב יעזור לילד הזה, בקושי הזה?״. מחקרים שהשוו טיפול לרשימת המתנה אינם מוכיחים שהוא עדיף על כל חלופה. הדרכת הורים אינה תחליף אוטומטי להיכרות עם הילד ולהבנת מצבו, אלא דרך טיפולית שיש להתאים ולבחון את התקדמותה. זהו הסבר כללי, ולא המלצה טיפולית למשפחה מסוימת.

מקורות לפי ‎APA 7‎

Hirshfeld-Becker, D. R., Masek, B., Henin, A., Blakely, L. R., Pollock-Wurman, R. A., McQuade, J., DePetrillo, L., Briesch, J., Ollendick, T. H., Rosenbaum, J. F., & Biederman, J. (2010). Cognitive behavioral therapy for 4- to 7-year-old children with anxiety disorders: A randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(4), 498–510. https://doi.org/10.1037/a0019055

National Institute for Health and Care Excellence. (2013). Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people: Recognition and management (Clinical guideline CG158). https://www.nice.org.uk/guidance/cg158

National Institute for Health and Care Excellence. (2018). Post-traumatic stress disorder (NICE guideline NG116). https://www.nice.org.uk/guidance/ng116

Scheeringa, M. S., Weems, C. F., Cohen, J. A., Amaya-Jackson, L., & Guthrie, D. (2011). Trauma-focused cognitive-behavioral therapy for posttraumatic stress disorder in three-through six year-old children: A randomized clinical trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52(8), 853–860. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2010.02354.x

Schuhmann, E. M., Foote, R. C., Eyberg, S. M., Boggs, S. R., & Algina, J. (1998). Efficacy of parent-child interaction therapy: Interim report of a randomized trial with short-term maintenance. Journal of Clinical Child Psychology, 27(1), 34–45. https://doi.org/10.1207/s15374424jccp2701_4

Wolraich, M. L., Hagan, J. F., Jr., Allan, C., Chan, E., Davison, D., Earls, M., Evans, S. W., Flinn, S. K., Froehlich, T., Frost, J., Holbrook, J. R., Lehmann, C. U., Lessin, H. R., Okechukwu, K., Pierce, K. L., Winner, J. D., Zurhellen, W., & Subcommittee on Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. (2019). Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics, 144(4), Article e20192528. https://doi.org/10.1542/peds.2019-2528