חלק ראשון

מהי סכמה, ומה אפשר ללמוד ממנה?

בסכמה תרפיה, סכמה היא דפוס רחב ועמוק שמשפיע על הדרך שבה אנחנו מפרשים מצבים, מרגישים ומגיבים. המושג „מצב סכמה” מתייחס למצב רגשי ולדרך ההתמודדות הפעילים ברגע מסוים. בספרות המקצועית מקובל לתאר מצבי ילד, מצבי ביקורת, דרכי התמודדות ומצב של „בוגר בריא”.1

המודל יכול לעזור לארגן מידע קליני, אבל הוא אינו הוכחה לכך שחוויה מסוימת גרמה לקושי מסוים. סקירה שיטתית מצאה קשרים בין סכמות מוקדמות לבין מצבים קליניים שונים, ובאותה נשימה ציינה שהראיות מעטות בחלק מן האבחנות ושמספר המחקרים על מצבי סכמה עדיין קטן.2

מה המחקר מאפשר לומר בזהירות?יש תמיכה מחקרית ביעילות של סכמה תרפיה בהפרעות אישיות. אין מכאן מסקנה שהשיטה מתאימה לכל קושי או לכל אדם, והראיות אינן זהות בכל אבחנה.3

שלוש דרכי התמודדות שמופיעות במודל

  • כניעה לדפוס: לפעול כאילו המסר של הסכמה נכון תמיד.
  • הימנעות: להתרחק ממצבים, רגשות או קשרים שמעוררים את הדפוס.
  • פיצוי יתר: לפעול בכיוון ההפוך בעוצמה, כדי לא להרגיש את הכאב שמתחת.

אלה מושגים מתוך המודל, לא תוויות לאדם. אותה תגובה יכולה למלא תפקיד שונה אצל אנשים שונים.

התבוננות זהירה

אפשר לזהות דפוס בלי לאבחן את עצמך

השאלות הבאות נשענות על מושגי המודל, אבל הן אינן שאלון מאובחן ואינן קובעות איזו סכמה יש לך. הן נועדו לעזור להאט ולראות מה קרה ברגע מסוים.

1. מה קרה בפועל?תיאור קצר של המצב, בלי להסביר עדיין למה הוא קרה.
2. איזה מסר עלה מיד?למשל: „אני לא חשובה”, „אי אפשר לסמוך” או „אסור לי לטעות”.
3. מה הרגשתי?רגש, תחושה בגוף והעוצמה שלהם באותו רגע.
4. מה עשיתי כדי להתמודד?התקרבתי, התרחקתי, ויתרתי, ניסיתי לשלוט או עשיתי משהו אחר.
5. מה הייתי צריכה?ביטחון, גבול, מנוחה, קשר, מידע או עזרה.
6. מה תהיה תגובה שקולה יותר?תגובה שמכירה בכאב, שומרת על המציאות ועוזרת לבחור צעד מועיל.
מה לא כדאי לעשות לבדלא כדאי להשתמש ברשימה כדי לחפש בכוח זיכרונות, לקבוע מה „בטוח קרה” בילדות או לפתוח חומר טראומטי שמציף אותך. כשעולה מצוקה חזקה, נכון לעצור ולעבוד במסגרת מקצועית בטוחה.

לא רק הפרעות אישיות

לסכמה תרפיה יש מקום גם בחשיבה על ויסות רגשי

ויסות רגשי הוא חלק מרכזי במודל של סכמה תרפיה. מצבי סכמה מתארים לא רק מחשבות, אלא גם מצבים רגשיים עוצמתיים ודרכי התמודדות שנכנסות לפעולה ברגע מסוים. לכן אפשר להשתמש במודל כדי להבין מה מפעיל את הרגש, איזו תגובה אוטומטית מגיעה אחריו ואיזו תגובה גמישה יותר אפשר לבנות.12

מטא־אנליזה מצאה קשרים בין סכמות מוקדמות לבין קשיים בוויסות רגשי ובזיהוי רגשות. זהו ממצא חשוב, אבל הוא מתאר קשר בין משתנים. הוא אינו מוכיח שסכמה מסוימת גורמת לקושי, ואינו מוכיח לבדו שטיפול בסכמה ישפר ויסות רגשי אצל כל אדם.13

אז כן, התחום התרחביש עניין מחקרי וקליני גובר בסכמה תרפיה גם מעבר להפרעות אישיות. סקירה שיטתית על חרדה, OCD ו־PTSD מצאה תוצאות ראשוניות מבטיחות, אך גם מגבלות מתודולוגיות משמעותיות. נכון להציג את הכיוון כמבטיח ומתפתח, לא כטיפול שהוכח באותה מידה לכל קושי.14

מפה קצרה לרגע של הצפה

מה הפעיל אותי?מה קרה ממש לפני שהרגש עלה?
איזה מצב הופעל?פגיעות, כעס, ביקורת פנימית, ניתוק, ריצוי או תגובה אחרת?
מה עשיתי כדי לשרוד את הרגע?נמנעתי, תקפתי, ויתרתי, ניסיתי לשלוט או חיפשתי הרגעה?
מה יעזור לי עכשיו?לתת שם לרגש, להאט, להציב גבול, לבקש עזרה או לבחור פעולה קטנה אחרת?

המפה היא כלי התבוננות שנכתב עבור האתר. היא מבוססת על מושגי המודל, אך אינה שאלון מחקרי ואינה תחליף להמשגה קלינית.

חלק שני

טעויות חשיבה, או ליתר דיוק: דפוסי חשיבה שכדאי לבדוק

המודל הקוגניטיבי עוסק, בין השאר, במחשבות אוטומטיות, בהטיות בפרשנות ובאמונות שמשפיעות על רגש והתנהגות.4 לא כל מחשבה כואבת היא טעות, ולא כל מחשבה לא נעימה צריכה להיעלם. המטרה היא לבדוק אם הפרשנות נשענת על עובדות, אם חסר בה מידע ואם היא מובילה לפעולה שמועילה לך.

הכול או כלום

אם זה לא הצליח באופן מושלם, שום דבר לא הצליח.

ניבוי העתיד

להתייחס למה שעלול לקרות כאילו הוא כבר נקבע.

קריאת מחשבות

להניח שאנחנו יודעים מה אדם אחר חושב, בלי מידע מספיק.

הכללת יתר

להפוך אירוע אחד לכלל רחב: „זה תמיד קורה לי”.

התמקדות רק בשלילי

לראות בעיקר את מה שלא עבד, ולהשאיר מחוץ לתמונה מידע אחר.

הפיכת אפשרות לאסון

לדלג מן האפשרות שמשהו יהיה קשה למסקנה שלא יהיה אפשר לשאת אותו.

„חייבת” ו„צריכה”

להפוך העדפה או ציפייה לכלל נוקשה שאסור לחרוג ממנו.

רגש כהוכחה

„אני מרגישה אשמה, ולכן כנראה עשיתי משהו רע”.

תיוג עצמי

להפוך טעות או קושי להגדרה כוללת של האדם.

אחריות מוגזמת

לייחס לעצמי שליטה או אשמה על דברים שאינם בשליטתי המלאה.

ארבע שאלות שעוזרות לבדוק מחשבה

  1. אילו עובדות תומכות בפרשנות שלי?
  2. אילו עובדות אינן מתיישבות איתה, או עדיין חסרות לי?
  3. האם יש הסבר נוסף שמתאים למידע?
  4. איך אפשר לנסח משפט מאוזן, אמיתי ומועיל יותר?

שאלות סוקרטיות הן כלי מוכר ב־CBT. במחקר על טיפול קוגניטיבי בדיכאון נמצא ששינוי קוגניטיבי תיווך את הקשר בין שאלות סוקרטיות לבין ירידה בתסמינים. זהו ממצא בתחום ובמדגם מסוימים, ולא הוכחה שארבע השאלות שלמעלה הן טיפול בפני עצמו.5

עוד אפשרות

לפעמים לא צריך להתווכח עם המחשבה

ACT מציעה מהלך אחר, שנקרא הפרדה קוגניטיבית. במקום לנסות להכריע מיד אם המחשבה נכונה, אפשר לשים לב לכך שמחשבה מתרחשת עכשיו. למשל, במקום „אני אכשל”, לומר: „עולה בי המחשבה שאני אכשל”. המילים דומות, אבל היחס למחשבה משתנה. היא יכולה להישאר, בלי להפוך מיד להוראה.6

לא צריך לבחור מחנהלפעמים מועיל לבדוק את הדיוק של המחשבה, ולפעמים מועיל להפסיק את הוויכוח איתה ולבחור מה לעשות כשהיא נמצאת. הבחירה תלויה במטרה, במצב ובהבנה הקלינית. אף אחד משני המהלכים אינו סיסמה חיובית שמבטיחה שהפחד ייעלם.

אפשר לנסות כך

שימי לב למשפט שעולה, והוסיפי לפניו: „אני שמה לב שעולה בי המחשבה ש…”. אחר כך שאלי: „אם המחשבה תישאר ברקע, מהו הצעד הקטן שהייתי רוצה לבחור עכשיו?”

זהו תרגיל קצר להמחשת המושג, לא פרוטוקול טיפולי ולא תחליף להדרכה ב־ACT.

חלק שלישי

הרפיה עשויה להפחית עוררות. היא אינה מבטיחה שהחרדה תיעלם.

כאב בחזה, קוצר נשימה חריג, עילפון או מצב חירום מצריכים מענה רפואי. אין לנסות לפתור אותם בעזרת הרפיה או להניח שמדובר בחרדה.

סקירות שיטתיות מצאו שתרגילי נשימה עשויים להפחית מתח וחרדה אצל מבוגרים, אך גם הדגישו שהמחקרים שונים מאוד זה מזה ושבסיס הראיות עדיין מוגבל.78 גם להרפיית שרירים יש תמיכה מחקרית בטיפול בחרדה, אך לא מדובר בפתרון שמתאים לכל אדם או לכל מצב.9

נשימה איטית ונוחה

  1. שבי בתנוחה נוחה ככל האפשר.
  2. אפשרי לנשימה להאט מעט. אין צורך לקחת נשימות גדולות או למלא את הריאות בכוח.
  3. אם נוח לך, נשמי דרך האף והניחי לנשיפה לצאת מעט לאט יותר.
  4. המשיכי זמן קצר ובדקי איך הגוף מגיב.
  5. אם מופיעים סחרחורת, קוצר נשימה או עלייה במצוקה, הפסיקי.

אין קצב אחד שנכון לכולם. זו אפשרות פשוטה לתרגול, לא מינון רפואי או פרוטוקול אחיד.

כיווץ ושחרור של שרירים

  1. בחרי קבוצת שרירים שאינה פצועה או כואבת, למשל כפות הידיים או הכתפיים.
  2. כווצי בעדינות לזמן קצר. אין צורך להפעיל כוח רב.
  3. שחררי ושימי לב להבדל בין מתח לבין הרפיה.
  4. אפשר לעבור בהדרגה לאזור נוסף.
  5. דלגי על אזור שכואב, והפסיקי אם התרגול אינו נעים.

אם יש מגבלה רפואית, כאב או קושי בנשימה, נכון להתייעץ עם גורם רפואי לפני תרגול.

נקודת זהירות חשובה בחשיפה וב־ERPתרגיל הרפיה עלול להפוך ל„התנהגות ביטחון” אם משתמשים בו כדי להבטיח שלא תופיע חרדה. הספרות על חשיפה מדגישה שהמטרה היא ללמוד שאפשר לפגוש פחד ואי ודאות, ולא רק להעלים עוררות ברגע נתון. לכן, בזמן טיפול בחשיפה או ב־ERP, לא כדאי להוסיף תרגילי הרגעה באופן אוטומטי. נכון להחליט עליהם לפי תפקידם בתהליך ובהנחיית המטפלת.1011
התאמה לעולם הרוחניהתרגילים כאן גופניים וניטרליים בכוונה. אין בהם מנטרה, דמיון מודרך בעל תוכן רוחני או הבטחה דתית. הם אינם מחליפים תפילה, אמונה או התייעצות תורנית. כל אישה יכולה לבחור אם הם מתאימים לה ולערכיה.

מתי לא להישאר עם זה לבד

מידע כללי יכול להיות נקודת פתיחה; לא צריך להסתדר לבד

כדאי לפנות להערכה מקצועית כשהקושי נמשך, גורם מצוקה משמעותית, פוגע בשינה, בעבודה, בלימודים, בהורות או בקשרים, או כשיש טקסים, הימנעות או הצפה שקשה לעצור. כשיש חשש לפגיעה עצמית, לפגיעה באדם אחר או לסכנה מיידית, צריך לפנות עכשיו לשירותי החירום המקומיים ולאדם קרוב שיכול להיות איתך.

מראי מקום

מקורות מרכזיים להעמקה

הקישורים מובילים לרשומות האקדמיות המקוריות. הסיכומים במאמר נכתבו בעברית ואינם תרגום מלא של המאמרים.

  1. Edwards, 2022. סקירה קלינית על שימוש במצבי סכמה להמשגת מקרה. המאמר מציג את הקטגוריות המרכזיות של מצבי הסכמה ומדגיש את השימוש בהן בתוך המשגה קלינית.
    לרשומה ב־PubMed
  2. Bär ועמיתיו, 2023. סקירה שיטתית של סכמות מוקדמות ומצבי סכמה בהפרעות קליניות. המחברים מציינים קשרים אפשריים, לצד מיעוט ראיות בחלק מן ההפרעות.
    לרשומה ב־PubMed
  3. Zhang ועמיתיו, 2023. סקירה שיטתית ומטא־אנליזה של יעילות סכמה תרפיה בהפרעות אישיות.
    לרשומה ב־PubMed
  4. Beck, 2008. סקירה של התפתחות המודל הקוגניטיבי של דיכאון ושל מושגים כגון מחשבות אוטומטיות, עיוותים קוגניטיביים ואמונות שאינן תפקודיות.
    לרשומה ב־PubMed
  5. Vittorio ועמיתיו, 2022. מחקר שבדק שאלות סוקרטיות, שינוי קוגניטיבי וירידה בתסמיני דיכאון במהלך CBT.
    לרשומה ב־PubMed
  6. Hayes ועמיתיו, 2006. מאמר יסוד על המודל, התהליכים ותוצאות המחקר ב־ACT, ובכללם הפרדה קוגניטיבית.
    לרשומה ב־PubMed
  7. Morgan ועמיתיו, 2024. סקירה שיטתית של התערבויות המבוססות על תרגילי נשימה במבוגרים. המחברים מצאו תועלת אפשרית לחרדה ולמתח, לצד מגבלות בבסיס הראיות.
    לרשומה ב־PubMed
  8. Hopper ועמיתיו, 2019. סקירה שיטתית כמותית של נשימה סרעפתית להפחתת מתח גופני ונפשי אצל מבוגרים. נכללו מעט מחקרים והמחברים קראו למחקר נוסף.
    לרשומה ב־PubMed
  9. Conrad ו־Roth, 2007. סקירה של הרפיית שרירים בטיפול בהפרעות חרדה ושל ההסברים האפשריים להשפעתה.
    לרשומה ב־PubMed
  10. Craske ועמיתיה, 2014. מאמר על למידה מעכבת ועל דרכים לתכנון חשיפה שמקדמת למידה חדשה.
    לרשומה ב־PubMed
  11. Blakey ו־Abramowitz, 2016. סקירה ביקורתית של השימוש בהתנהגויות ביטחון במהלך טיפול בחשיפה.
    לרשומה ב־PubMed
  12. Fassbinder ועמיתיה, 2016. סקירה המשווה בין הדרכים שבהן סכמה תרפיה ו־DBT מבינות קשיי ויסות רגשי ועובדות איתם.
    לרשומה ב־PubMed
  13. Pilkington ועמיתיה, 2024. סקירה שיטתית ומטא־אנליזה של הקשרים בין סכמות מוקדמות, קשיי ויסות רגשי וקושי בזיהוי ובתיאור רגשות.
    לרשומה ב־PubMed
  14. Peeters ועמיתיה, 2022. סקירה שיטתית של סכמה תרפיה בחרדה, OCD ו־PTSD. הסקירה מצאה תוצאות ראשוניות מבטיחות לצד מגבלות מחקריות ניכרות.
    לרשומה ב־PubMed