שלוש שאלות שונות

מה הילד עושה, מה מפעיל את ההתנהגות ואיזו אבחנה מתאימה?

ADHDהפרעה נוירו־התפתחותית המתבטאת בדפוס מתמשך של חוסר קשב ו/או היפראקטיביות ואימפולסיביות שפוגע בתפקוד. האבחנה דורשת מידע ממספר מקורות והוכחה שהתסמינים והפגיעה מופיעים ביותר מסביבה מרכזית אחת, לצד שלילת הסברים חלופיים.1
הפרעת התנגדות מתריסה, ODDדפוס מתמשך של מצב רוח כועס או רגזני, ויכוחים, התנגדות או נקמנות שגורם לפגיעה משמעותית. כל ילד מתווכח לפעמים; האבחנה עוסקת בדפוס, במשך, בעוצמה, בגיל ובהקשר — לא ברגע בודד של אי ציות.4
הפרעת התנהגות, Conduct disorderדפוס חמור יותר של פגיעה חוזרת בזכויות של אחרים או הפרה משמעותית של כללים ונורמות, למשל תוקפנות, הרס, גניבה או הפרות חמורות. זו אינה מילה כללית לכל „התנהגות קשה”.5

המונח „הפרעות התנהגות” משמש בשיחה לעיתים באופן רחב, אבל מבחינה מקצועית חשוב לציין לאיזו תופעה מתכוונים ולא להפוך כל קושי בגבול לאבחנה.

אותו מראה. מנגנון אחר.

למה ADHD עלול להיראות כמו סרבנות?

„הוא לא עשה מה שביקשתי”אולי התנגד, ואולי לא החזיק בזיכרון העבודה הוראה בת ארבעה שלבים. בודקים אם הוראה אחת, כתובה וקצרה משנה את התוצאה.
„היא מתפרצת בכוונה”אולי יש כוונה לפגוע, ואולי התגובה יצאה לפני שהבלם פעל. בודקים מה קדם להתפרצות, האם הייתה השהיה ומה קורה בסביבות אחרות.
„הוא עושה רק מה שמעניין אותו”ADHD יכול לפגוע בהפעלת מאמץ ובהתמדה דווקא במשימה ארוכה, עמומה או דלה בחיזוק. עדיין מציבים ציפייה, אך מפרקים אותה ומוסיפים תמיכה.
„היא מתחצפת כשקשה”ייתכן דפוס מתנגד, וייתכן ניסיון להסתיר בושה, לקות למידה, חרדה או הצפה. תגובה יעילה תלויה במה שההתנהגות משרתת.
הסבר אינו פטור מאחריותאם ADHD תרם להתנהגות, עדיין מלמדים לעצור, לתקן נזק ולשמור גבול. ההבדל הוא שבונים גם את המיומנות והתמיכה שחסרות, ולא מסתפקים בעונש על כשל נוירו־התפתחותי.

לא תמיד או־או

ADHD והפרעת התנהגות יכולות להופיע יחד.

הנחיית ה־AAP דורשת שבמהלך הערכה ל־ADHD יסקרו גם מצבים רגשיים והתנהגותיים נלווים, ובהם ODD והפרעת התנהגות, וכן חרדה, דיכאון, שימוש בחומרים, קשיי למידה ושפה, אוטיזם, טיקים והפרעות שינה.1 גם הנחיית NICE מדגישה שהאבחנה צריכה להיעשות בידי אשת מקצוע מתאימה כחלק מהערכה קלינית ופסיכו־סוציאלית מלאה, ולא על סמך שאלון או תצפית יחידים.2

שתי טעויות הפוכות„יש לו ADHD, לכן כל תוקפנות היא רק אימפולסיביות” עלול לדחות בירור בטיחותי והתנהגותי. „הוא מתנגד, לכן אין כאן ADHD” עלול להחמיץ קושי שדורש התאמות וטיפול.

לאבחנה השגויה יש מחיר

מה עלול לקרות כשמערבבים בין הקשיים?

  • כשל של ADHD מפורש ככוונה רעה: הילד מקבל יותר נזיפות, בושה ועונשים, אבל לא מקבל תזכורת, פירוק משימה, שינוי סביבתי או טיפול מתאים.
  • פגיעה חמורה מקבלת הסבר מקל מדי: תוקפנות, הפחדה או הפרת בטיחות מוצגות כ„רק ADHD”, והמשפחה אינה מקבלת הערכת סיכון ותוכנית רחבה.
  • מתמקדים בתווית ומפספסים את המקור: חרדה, טראומה, לקות למידה, אוטיזם, דיכאון, שינה, עומס חושי או מצוקה בבית הספר יכולים להיראות מבחוץ כ„אי שיתוף פעולה”.
  • ההתערבות אינה תואמת לתפקיד ההתנהגות: פרס לא יפתור משימה שהילד אינו מבין; הסבר ארוך לא יעצור התפרצות בזמן הצפה; ועזרה בארגון לבדה לא תספיק לדפוס מתמשך של תוקפנות.

הנחיות קליניות להפרעות התנהגות מדגישות הערכה מקיפה של הילד, המשפחה, בית הספר, מצבים נלווים וסיכון, והתערבויות הכוללות לפי הצורך הדרכת הורים ועבודה רב־מערכתית.3

לפני הסקת מסקנות

שש שאלות שמקטינות את הסיכון לבלבול

  1. איפה זה קורה? בבית, בבית הספר, בחוג, עם חברים או רק מול אדם או דרישה מסוימים?
  2. מתי התחיל? האם זהו דפוס התפתחותי ממושך או שינוי חדש שמצריך לחפש אירוע, מצוקה או מצב רפואי?
  3. מה קורה לפני ואחרי? איזו משימה, תחושה או תגובה של הסביבה מקדימות את ההתנהגות, ומה הילד משיג או נמנע ממנו אחריה?
  4. האם הוא יודע ויכול? האם חסרים ידע, מיומנות, זיכרון עבודה, ויסות, שפה או התאמה, או שהוא מסוגל אך נמנע מסיבה אחרת?
  5. מה עוד צריך לשלול? שינה, חרדה, דיכאון, טראומה, לקות למידה, אוטיזם, מצב רפואי, שימוש בחומרים וסביבה שאינה בטוחה.
  6. מה רמת הפגיעה והסיכון? כמה זמן, באיזו עוצמה ובאילו תחומי חיים; האם מישהו נפגע או נמצא בסכנה?

לפי ה־AAP, הערכת ADHD בילדים ובמתבגרים כוללת דיווחים מהורים, אנשי בית ספר ואנשי בריאות רלוונטיים, תיעוד של תסמינים ופגיעה ביותר מסביבה אחת, ושלילת גורמים אחרים.1

שורה תחתונהלא מסיקים מן ההתנהגות לבדה. מתארים מה קורה, בודקים תפקוד בכמה סביבות ופונים להערכה מקצועית מתאימה כשיש ספק, פגיעה משמעותית או סיכון.

עבודה מבוססת ראיות

איך עובדים עם הפרעות התנהגות?

העבודה אינה מתחילה בחיפוש עונש חזק יותר. מתחילים בהערכה של חומרת ההתנהגות והסיכון, גיל הילד, התפתחות, למידה, ADHD, חרדה, טראומה, מצב משפחתי ובית הספר. אחר כך בונים פורמולציה התנהגותית: מה קורה לפני ההתנהגות, מה הילד עושה, מה קורה מיד אחריה ואיזו תוצאה מחזקת את הדפוס. אותה התנהגות יכולה לדרוש התערבות שונה כאשר תפקידה שונה.

הדרכת הורים התנהגותיתבילדים צעירים ובגיל בית הספר זהו מרכיב מרכזי. ההורים לומדים לתת הוראות קצרות וברורות, לחזק במהירות התנהגות רצויה, לבנות שגרה וכללים, להגיב באופן צפוי להפרה ולתרגל תיקון לאחר פגיעה. סקירות שיטתיות ומטא־אנליזות מצאו ירידה בבעיות התנהגות בעקבות Parent Management Training, ובילדים צעירים נמצאה תועלת נוספת גם ל PCIT.67
עבודה ישירה עם הילדלפי הגיל וההמשגה מלמדים זיהוי עוררות, עצירה, פתרון בעיות, ראיית נקודת המבט של האחר, תיקון נזק ותרגול תגובה חלופית. בילדים בגיל 9 עד 14 עם סיכון או קושי קל עד בינוני, NICE ממליץ על תוכניות חברתיות וקוגניטיביות לפתרון בעיות.
בית הספר והסביבהמגדירים מספר קטן של התנהגויות מדידות, משתמשים בשפה משותפת בין הבית למסגרת, מחזקים הצלחה קרוב לזמן שבו התרחשה ובודקים אם דרישות לימודיות, פגיעה חברתית או סביבה לא מותאמת מפעילות את הדפוס.
מענה רב מערכתיבמתבגרים עם הפרעת התנהגות חמורה ומורכבת לא מסתפקים בשיחה שבועית. נדרשת לעיתים התערבות שמחברת משפחה, מסגרת, קשרים חברתיים וגורמי קהילה, עם הערכת סיכון ותוכנית ברורה. NICE ממליץ לשקול התערבויות רב מערכתיות בגילים 11 עד 17 במצבים המתאימים.3
טיפול במצבים נלוויםאם יש ADHD, דיכאון, חרדה, טראומה, לקות למידה, הפרעת שינה או שימוש בחומרים, מטפלים גם בהם לפי ההנחיות המתאימות. תרופה אינה טיפול שגרתי יחיד בהפרעת התנהגות, ושקילתה נעשית בידי רופאה או פסיכיאטרית לפי המצב.

איך נראית תוכנית מעשית?

  1. מגדירים יעד שניתן לראות: למשל מספר אירועי פגיעה, יציאה מן הכיתה או ביצוע הוראה אחת, ולא מטרה עמומה כמו „שיתנהג יפה”.
  2. מודדים נקודת התחלה: תדירות, עוצמה, משך, מקום והתגובה של הסביבה.
  3. בוחרים חוליה אחת לשינוי: התאמת הדרישה, הכנה מוקדמת, חיזוק חיובי, תגובה עקבית או לימוד מיומנות חסרה.
  4. מתרגלים עם ההורים והילד: לא מסתפקים בהסבר. עושים משחק תפקידים, משוב וחזרה עד שהתגובה אפשרית גם בזמן עומס.
  5. מתאמים עם המסגרת: רק בהסכמה ובהיקף הנחוץ, כדי שהילד לא יקבל תוכניות סותרות.
  6. בודקים נתונים ומעדכנים: אם אין שינוי, בודקים מחדש את ההשערה, את היישום ואת ההתאמה. לא מסיקים מיד שהילד או ההורים „אינם רוצים”.
הדרכת הורים אינה האשמת הורים.

ההורים הם סוכני שינוי מפני שיש להם הזדמנויות רבות ליצור למידה חדשה, לא מפני שהם בהכרח יצרו את הקושי. תוכנית טובה מתייחסת גם לעומס, למשאבים, לבטיחות ולמה שהמשפחה מסוגלת ליישם.

מראי מקום

מקורות מרכזיים להעמקה

1

Wolraich, M. L., Hagan, J. F., Allan, C., et al. (2019). Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics, 144(4), e20192528. DOI: 10.1542/peds.2019-2528

2

National Institute for Health and Care Excellence. Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management, NICE guideline NG87. להנחיות האבחון והטיפול

3

National Institute for Health and Care Excellence. Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people: Recognition and management, NICE guideline CG158. להנחיות המקצועיות

4

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Oppositional defiant disorder: Facts for families. למידע המקצועי

5

Centers for Disease Control and Prevention. Behavior or conduct problems in children. למידע הקליני

6

Furlong, M., McGilloway, S., Bywater, T., et al. (2012). Behavioural and cognitive behavioural group based parenting programmes for early onset conduct problems in children aged 3 to 12 years. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD008225. לרשומה ב־PubMed

7

Helander, M., Asperholm, M., Wetterborg, D., et al. (2022). The efficacy of parent management training with or without involving the child in the treatment of disruptive behavior problems in children. Child Psychiatry & Human Development. למאמר המלא